Por el control de la coagulación


Representantes de las principales especialidades responsables de la atención del paciente anticoagulado han acordado una serie de compromisos para terminar con el mal control que sufre un tercio de éstos en España. En este documento también han participado asociaciones de pacientes, quienes están a favor de  concienciar a la sociedad para el autocuidado y realizar un trabajo conjunto con los profesionales de la salud para evitar los riesgos de la fibrilación auricular.

 

Identificar al paciente prioritario, aquel que se beneficiará más de un tratamiento con un Anticoagulante de Acción Directa (ACOD), concienciar sobre las causas y consecuencias que supone  sufrir un ictus (principal consecuencia de un mal control de la anticoagulación), así como la importancia de su prevención; y la detección del mal control del INR (valor que se utiliza en el seguimiento de los pacientes anticoagulados para medir la eficacia del tratamiento), son algunos de los compromisos generales, transversales y fundamentales que todo profesional implicado en la gestión del paciente anticoagulado (más de 800.000 pacientes en España) debe asumir desde su responsabilidad profesional para terminar con el mal control de más de un tercio de estos pacientes  en el país.

 

Así lo reconocen, por primera vez, en un documento de la Red ‘La salud del paciente, por delante’, expertos en representación de sus especialidades –Cardiología, Medicina Interna, Neurología, Hematología, Geriatría, Medicina de Familia y Enfermería-, así como asociaciones de pacientes, en el que animan a los profesionales sanitarios a comprometerse en aras de mejorar la gestión de estos pacientes,  pues una correcta anticoagulación es vital para disminuir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el paciente con fibrilación auricular (FA) no valvular, la principal arritmia cardiaca y el segundo factor de riesgo más importante de ictus, enfermedad que representa la primera causa de muerte en la mujer española.  

 

Según explica el doctor José María Lobos, coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC) y coordinador de la Red, el documento ‘Compromisos para la gestión del paciente anticoagulado recoge aquellas medidas que los profesionales sanitarios, desde la responsabilidad o papel que tienen en el manejo de la anticoagulación, deben llevar a cabo en línea con su compromiso ético con los pacientes. Y es que, la utilización de los anticoagulantes de acción directa en España (alternativa en los casos de mal control con los anticoagulantes clásicos) sólo ha alcanzado un 9%, mientras que en otros países como Francia o Alemania supera el 20%. “Los motivos, entre otros, el incumplimiento de las recomendaciones del Ministerio de Sanidad”, señala.

 

Entre los compromisos compartidos por todas las especialidades, destaca la identificación y reconocimiento de los pacientes prioritarios para el tratamiento con ACOD, a partir de un diagnóstico de fibrilación auricular no valvular y la evaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico. “Consideramos pacientes prioritarios a aquellos en los que el beneficio terapéutico de tratar con ACOD es mayor, en cuanto a la probabilidad de evitar ictus y efectos adversos y con un mejor perfil de seguridad, en comparación con el tratamiento con AVK. Por ello, en estos pacientes los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de plantear la indicación de ACOD”, señala el doctor Lobos.

 

Por su parte, el doctor José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y coordinador de la Red ‘La salud del paciente, por delante’, explica que los otros dos compromisos compartidos por todas las especialidades son, por una parte, concienciar sobre  las causas y consecuencias del ictus, como el  mal control de la anticoagulación, y, por otra, cómo prevenir este ictus desde el control del INR. Así, señala, que “la definición del mal control del INR debe ser la que se recoge en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT), consensuado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios con las comunidades autónomas, que está en línea con lo establecido en las guías internacionales”.

 

Cabe destacar que el IPT define que: “Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65%, calculado por el método de Rosendaal. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos seis meses…”.

 

El doctor Jaime Masjuan, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y miembro de la Red, recalca que el neurólogo es el responsable de la prescripción de anticoagulantes en los pacientes que han tenido un ictus isquémico de origen cardioembólico. “Pueden darse al respecto dos situaciones: que el ictus se presente sin que el paciente esté recibiendo tratamiento anticoagulante -ya sea por falta de diagnóstico o por falta de tratamiento correcto- o que éste se presente a pesar de que el paciente sí esté recibiendo tratamiento anticoagulante. Ante la importancia del riesgo de recurrencia de ictus isquémico y del riesgo de ictus hemorrágico en estos pacientes, se considera que, en prevención secundaria, es obligado utilizar un fármaco como los ACOD que, a igual eficacia, tenga la menor tasa de hemorragia intracraneal”.

 

La doctora Cristina Avendaño, presidenta de la Sociedad Española de Farmacología Clínica y miembro de la Red, ha destacado la importancia de este documento dentro de la situación actual, en la que existe disparidad en el acceso a los anticoagulantes de acción directa, según la comunidad autónoma donde se resida, y la coordinación entre las distintas especialidades que atienden a estos pacientes es mejorable. Explica que este documento llama a que los profesionales tomen la iniciativa, dentro de su responsabilidad y en el marco del IPT, partiendo de la necesidad de difundir la evidencia científica y experiencia real que sustenta la innovación en esta área para poder desterrar mitos y asentar realidades, consiguiendo que los pacientes anticoagulados con AVK con un mal control de INR dejen de estar en riesgo. Este riesgo no se considera como tal y se minimiza su importancia y, por tanto, existe la necesidad urgente de actuar en estos pacientes y optimizar su tratamiento anticoagulante”, concluye.

 

Además de los compromisos de los distintos especialistas, es de relevancia capital la figura del propio paciente. En este sentido, Carmen Aleix, presidenta de la Federación Española del Ictus y miembro de la Red, considera que “es responsabilidad del paciente tener información sobre su enfermedad, el cumplimiento terapéutico, la implicación en su autocuidado, saber cómo actuar ante posibles complicaciones y conocer los riesgos de no ser diagnosticado a tiempo”, punto último que considera muy importante la información a las poblaciones de riesgo.

 

Finalmente pone de relieve que las organizaciones han de integrarse a la red sanitaria pública como un agente más; promoviendo la educación de los pacientes anticoagulados en su tratamiento y en la enfermedad, y seguir exigiendo a las administraciones sanitarias el cumplimiento de sus derechos, como una mayor equidad en el acceso a los tratamientos.

 

 

 

 

Resumen de los compromisos por especialidades:

Cardiología

 

·         Adecuar la prescripción del tratamiento anticoagulante en función del riesgo tromboembólico y hemorrágico del paciente.

·         Mejorar el flujo de información con otros especialistas, en particular con los hematólogos y los médicos de Atención Primaria que conlleve una mejor organización del proceso asistencial de los pacientes con fibrilación auricular.

·         Incrementar  la educación sanitaria sobre el tratamiento, informando a los pacientes sobre las opciones terapéuticas disponibles y cuál es la más idónea en cada caso.

 

 

Neurología

·         Identificar el paciente prioritario, es decir, aquel que ha sufrido un ictus o con isquemia cerebral transitoria de origen cardioembólico. Se considera que, en prevención secundaria, es obligado utilizar un fármaco que, a igual eficacia, tenga menor tasa de hemorragia intracraneal, por tanto, candidato a recibir un ACOD.

·         Sensibilizar al resto de profesionales sanitarios y pacientes sobre la importancia del ictus.

·         Mejorar el trabajo colaborativo con los profesionales de Atención Primaria y otros especialistas para establecer las vías para el mejor manejo de estos pacientes que ya lo han sufrido ictus para tener acceso a la información sobre el TRT o Tiempo de Rango Terapéutico (el porcentaje de tiempo que el paciente está dentro de rango de INR) de los pacientes anticoagulados con AVK.

 

Medicina Familiar

·         Promover la organización de un proceso asistencial integrado y dinámico para el manejo del paciente con Fibrilación Auricular, coordinado por el médico de Atención Primaria y en el que se fomenten las decisiones compartidas con el resto de especialistas, en cuanto al inicio o cambios en la anticoagulación, y a través de la labor de la enfermera de enlace o gestora de casos para la interconexión entre los distintos especialistas que intervienen en el manejo de la patología.

·         Conocer el proceso de prescripción de anticoagulantes (clásicos y nuevos) en su comunidad autónoma, con el fin de prescribir, en el marco de lo que establece el IPT, el tratamiento más adecuado, y que asuma la responsabilidad en el manejo de la anticoagulación y reclame.

 

Medicina Interna

·         Adecuar la prescripción del tratamiento anticoagulante en función del riesgo tromboembólico y de sangrado del paciente, y de otras condiciones particulares, como su dificultad para la movilización y la presencia de polimedicación.

 

 

Hematología

·         Impulsar la actividad de las unidades de terapia antitrombótica, abriendo las unidades hospitalarias mixtas (hospitalaria y Atención Primaria) que realicen protocolos de uso de ACOD, e implantar y poner a disposición de los facultativos y pacientes el parámetro TRT en los pacientes tratados con AVK, homogeneizando dicho parámetro.

 

Geriatría

·         Evitar la toma de decisiones sobre instauración y manejo de tratamiento anticoagulante en función de consideraciones basadas exclusivamente en la edad, que ponen a los pacientes ancianos en riesgo de complicaciones tromobembólicas y hemorrágicas por infratratamiento, sobretratamiento o tratamiento inadecuado.

 

Enfermería

·          Realizar planes de cuidados que permitan un seguimiento de los pacientes, independientemente del tipo de anticoagulante que reciban, o garantizar la continuidad de cuidados entre los distintos ámbitos sanitarios, a través de una transmisión correcta de la información y los datos clínicos.

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